REGISTRE NATIONAL
Dossier d'enregistrement des membres affiliés à la Fédération Française de Musicothérapie.
RENOUVELLEMENT (télécharger le dossier de renouvellement)
Je soussigné ..............................................................................................................
renouvelle mon adhésion à la FFM pour l'année 2008
(merci de signaler toute modification de vos coordonnées postales, téléphoniques, électroniques ...)
Déclare : accepter ne pas accepter (rayer la mention inutile)
La publication et la diffusion des informations suivantes, y compris sur internet :
NOM .......................................................................................................................
PRENOM ..................................................................................................................
Adresse professionnelle ..............................................................................................
.................................................................................................................................
Téléphones ...................................... / ...........................................
EMail ........................................................................................................................
Cadre de travail : (Institutionnel - Libéral - Enfants - Adultes ...)
(Inscrire toute précision sur 2 lignes maximum)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Ci-joint le montant de ma cotisation de 30€ pour l'année 2008, à l'ordre de :
" Fédération Française de Musicothérapie"
Cette somme inclut la cotisation reversée à la Confédération Européenne de Musicothérapie (EMTC)
Fait à .................................................
Le ..........................
SIGNATURE
A expédier à :
Fédération Française de Musicothérapie
(s/c Madame Langeard-Duvivier)
9, rue jean Jaurès
77250 MORET SUR LOING