DOSSIER DE CANDIDATURE

en tant que

MEMBRE AFFILIE

à la

FEDERATION FRANCAISE DE MUSICOTHERAPIE

Pièces à joindre :

Ce dossier de candidature clairement complété et signé

C.V. actualisé

Copie des certificats de formation ou diplôme de musicothérapie

Copie des autres diplômes

Toute attestation utile manifestant les compétences requises et la qualification professionnelle

Une lettre de motivation manuscrite

Le code de déontologie signé et daté

Le dossier d'enregistrement (situé en bas de page, après le dossier de candidature)

1 enveloppe timbrée tarif lettre

(A renvoyer à Monsieur le président (ou Madame la Présidente) de la Fédération Française de Musicothérapie)

1 chèque de 30 euros
(Ce chèque ne sera encaissé qu'après acceptation de votre candidature)

Renseignements d’identité

M. Mme Mlle

PHOTO

NOM……………………………………………

PRENOM……………………………………. ..

DATE DE NAISSANCE……………………….

ADRESSE………………………………………

…………………………………………………..

TELEPHONES

…………………………………………………..

FAX.

…………………………………………………..

E.MAIL

………………………………………….……….

…………………………………………………..

Formation professionnelle

MUSICOTHERAPIE

ORGANISME DE FORMATION ayant assuré votre formation

à la musicothérapie

ADRESSE………………………………………………………………………………………

TELEPHONE…………………………….. FAX……………………….…………………

E.MAIL……………………………………………………………………………………………

ANNEES de la formation…………/……………/……..………/…………

DIPLÔME ou CERTIFICAT obtenu en ………………. (année)

(joindre copie)

DATE de la soutenance du mémoire …………………………….

Titre ou thème du

mémoire…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Directeur de mémoire……………………………………………………………………

FORMATION GENERALE

DIPLÔMES SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES (joindre copie)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AUTRES DIPLOMES PROFESSIONNELS éventuellement (joindre copie)

FORMATION MUSICALE (joindre copie)

FORMATIONS COMPLEMENTAIRES éventuellement (joindre copie)

AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

LIEUX PROFESSIONNELS D’EXERCICE ACTUEL DE LA MUSICOTHERAPIE

(joindre certificats des employeurs)

PRECISIONS COMPLEMENTAIRES

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Le cas échéant, PUBLICATIONS PROFESSIONNELLES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

je soussigné, …………………………………………………… certifie sur l’honneur de l’authenticité des renseignements concernant ma formation et ma pratique professionnelle de la musicothérapie. Je demande à être affilié à la Fédération Française de Musicothérapie, à être inscrit au Registre National des Musicothérapeutes et au Registre Européen des Musicothérapeutes. J’ai bien noté que cet enregistrement en tant que professionnel de la musicothérapie est conditionné par une cotisation annuelle.

DATE SIGNATURE

Renseignements annexes

PARTICIPATION A UNE (DES) ASSOCIATION(S) DE PROFESSIONNELS DE LA MUSICOTHERAPIE OUI NON

Si oui, laquelle (lesquelles)………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OU A UNE AUTRE (D’AUTRES) ASSOCIATION(S) DE PROFESSIONNELS (PSYCHOTHERAPIE ? ART-THERAPIE ? …) OUI NON

Si oui, laquelle (lesquelles)……………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………

VOTRE PRATIQUE FAIT L’OBJET D’UNE SUPERVISION, OU D’UN CONTRÔLE

OUI NON

Si oui, dans quel cadre ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

(Afin de mieux connaître le « terrain » de la musicothérapie française, il serait important de préciser aussi le statut exact dans lequel vous exercez votre activité de musicothérapeute (par exemple : poste d’orthophoniste, ou d’artiste-intervenant, … ou de musicothérapeute) ; votre activité de musicothérapie occupe-t-elle la totalité de votre emploi ? quel pourcentage de votre temps de travail ? (par exemple infirmier employé à 100%, dont 20% pour la musicothérapie), etc.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dossier d'enregistrement des membres affiliés à la Fédération Française de Musicothérapie

Je soussigné ...................................................

Déclare                      accepter                        ne pas accepter                 (Rayer la mention inutile)


La publication et la diffusion des informations suivantes, y compris sur internet :

NOM ............................................................

PRENOM ......................................................

Adresse professionnelle ..............................................................................................

.................................................................................................................................

Téléphones ............................................ / ....................................................

E.Mail ..........................................................................................................

Cadre de travail : ( Institutionnel - Libéral - Enfant - Adultes...)

(Inscrire toute précision sur deux lignes maximum)

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Ci-joint le montant de ma cotisation de 30€ pour l'année 2008, à l'ordre de "Fédération Française de Musicothérapie". Cette somme inclut la cotisation reversée à la Confédération Européenne de Musicothérapie (EMTC)

Fait à .............................................

Le .........................

SIGNATURE

A expédier à : Fédération Française de Musicothérapie
                            ( s/c Madame Langeard-Duviier)
                            9, rue Jean Jaurès
                            77250   MORET SUR LOING

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